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¿Qué tenemos que tener en cuenta antes de llegar al diagnóstico de TDAH?

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El Trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se está convirtiendo en uno de los diagnósticos más frecuentes en la población de niños y adolescentes, pero no sin cierta polémica al respecto. La controversia reside tanto en si verdaderamente es tan frecuente como podemos encontrar en mucha bibliografía, como en si realmente existe, contando con no pocos detractores de este diagnóstico. Tratar dicho debate no va a ser el objetivo primordial de este artículo, nos centraremos en que asumiendo que existe dicha entidad como diagnóstico categorial, al igual que con otras patologías del campo de la salud mental, la realización de un adecuado diagnóstico diferencial es fundamental, para evitar poner este nombre a síntomas producidos por otras cuestiones.

¿Y en qué consiste un diagnóstico diferencial? Es un término que utilizamos en el mundo sanitario para referirnos a que hay que descartar que los síntomas que presenta, en este caso vamos a suponer que un niño o adolescente, no sean el resultado de otro cuadro clínico. Se trata de algo importante tanto en patologías psíquicas como físicas, para realizar un adecuado abordaje de lo que se nos presenta ante nuestros ojos a los profesionales.

Los rasgos cardinales o centrales de este trastorno son tres, dos de lo cuales aparecen en el nombre de la patología. El primero es el déficit de atención, el segundo la hiperactividad y el tercero la impulsividad. Todos estos síntomas deben de estar presentes en un grado inadecuado para la edad, nivel de desarrollo y cociente intelectual del afectado.

Cualquiera que esté familiarizado con la psicopatología infantil sabrá que estos síntomas no son específicos del TDAH, los podemos encontrar en muchas otras patologías, tanto médicas, como psicológico-psiquiátricas. La realización de un adecuado diagnóstico en cualquier patología del campo de la salud mental es fundamental, y más si estamos hablando de un niñ@ o adolescente. Tanto un diagnóstico como un tratamiento nunca resultan neutros en la vida de una persona, y si hablamos de un niño/adolescente, con todo su futuro por delante y su vida por construir, hay que tener esto aun más en cuenta. Conviene no precipitarse y no dejarse llevar por la angustia que los síntomas pueden provocar, tanto en quienes lo sufren como en quienes le rodean.

child-316510_640 (1)Atendiendo a las dos grandes clasificaciones que utilizamos para orientarnos en Salud Mental, la Clasificación Internacional de enfermedades (CIE) de la OMS (Organización Mundial de la Salud) y el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) de la APA (Asociación de Psiquiatría Americana); deberían de existir pruebas claras (no sólo las opiniones subjetivas de los padres o tutores) de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o de que reducen la calidad de vida. Además se requiere la presencia de los síntomas en dos o más contextos, por lo que se hace fundamental una comunicación, a poder ser directa con el medio escolar (no sólo a través de cuestionarios y escalas exclusivamente orientadas al TDAH, que nos pueden ofrecer una información sesgada según quién las realice). Además para diagnosticar un TDAH hay que descartar otros trastornos mentales que puedan producir los síntomas de hiperactividad, déficit de atención o impulsividad. Por lo tanto, antes de emitirse un diagnóstico de TDAH, deberían descartarse otras causas susceptibles de producir dicha sintomatología. ¿Y qué pasos deberíamos seguir? Eso es lo que vamos a intentar abordar en este texto. Como nos dicen en muchos textos habrá que hacer una evaluación completa y sistemática del niño en el que existe la sospecha, es decir, de su funcionamiento global, y no sólo de la hiperactividad y déficit atencional.

Ante la sospecha de dicho trastorno, el primer paso sería que un pediatra o médico de familia, con apoyo de otros especialistas en caso de que sea necesario, haga lo que vamos a llamar un “diagnóstico diferencial médico”, es decir, que se cerciore de que los síntomas no están producidos por causas físicas. Para ello deberá realizarse un examen físico completo, y solicitar las pruebas diagnósticas que se hagan necesarias según la historia clínica y la exploración previa.

Entre las causas médicas, se hace muy importante descartar enfermedades neurológicas que puedan manifestarse de una manera similar al TDAH. Entre ellas están las epilepsias (especialmente cuando cursan con crisis de ausencias), las secuelas de un traumatismo craneal (sobre todo cuando ha afectado a determinadas zonas del cerebro como el lóbulo frontal o los ganglios basales), o el daño cerebral perinatal, entre otros.

Otras enfermedades médicas que pueden producir un cuadro clínico similar al TDAH, son las endocrino-metabólicas, entre las que encontramos la diabetes, el hipertiroidismo, las hipoglucemias, alteraciones hidroelectrolíticas, o la malnutrición. También pueden producirlo enfermedades genéticas como la fenilcetonuria o la resistencia a la hormona tiroidea, anomalías cromosómicas como el síndrome de X frágil; alteraciones hematológicas como las anemias, o alteraciones del sueño como la apnea obstructiva del sueño o el síndrome de piernas inquietas, y otras causas como podría ser el estreñimiento grave.

Los síntomas característicos del TDAH también pueden ser producidos por distintos fármacos, como son entre otros: broncodilatadores como la teofilina, antihistamínicos, algunos anticonvulsivantes (carbamacepina, fenobarbital), benzodiacepinas, descongestionantes nasales (efedrina), corticoides, diuréticos, isoniacida, algunos antibióticos, metoclopramida, o el uso crónico de aspirina.

Además estos síntomas pueden aparecer en el caso de que la madre del niño en cuestión, consumiese tóxicos durante el embarazo, o en el caso de niños o adolescentes consumidores de drogas, bien en el momento de intoxicación aguda o bien durante la abstinencia.


Una vez que el pediatra o médico de familia ha descartado el origen físico del cuadro, derivando a los especialistas correspondientes en caso de que existiese alguna sospecha, el niño o adolescente con dichos síntomas, debería llegar a la consulta de un psicólogo/psiquiatra quien finalmente emitirá un diagnóstico y diseñará un plan de acción en consonancia.

El diagnóstico del TDAH es clínico, es decir, que se realiza mediante una entrevista clínica. En la actualidad no hay ningún test psicológico que sea diagnóstico de TDAH, aunque las pruebas neuropsicológicas pueden ser de ayuda en caso de duda. El diagnóstico diferencial psicológico/psiquiátrico se hace imprescindible, ya que como dijimos, la falta de atención, hiperactividad e impulsividad características del TDAH pueden ser manifestaciones de otras patologías mentales o situaciones clínicas.

En la consulta de Salud Mental habrá que evaluar cuidadosamente y en profundidad distintos factores, entre ellos el nivel de desarrollo psicológico-emocional, motor y cognitivo. Así, una de las primeras tareas del psicólogo o psiquiatra, será la de distinguir lo que sería patológico de lo que no para las características del niño que va a ser evaluado. Hay que diferenciar el TDAH de la inatención, hiperactividad e impulsividad normales para el rango de edad, nivel de desarrollo o cociente intelectual (CI) de nuestro paciente. Por ejemplo, comparado con un niño de 8 años, es normal que un niño de 3 años se pueda mover mucho en clase y no pueda permanecer centrado en una misma actividad durante mucho tiempo; al igual que es normal que un niño de 8 años se muestre más excitado y hablador en una excursión al campo (ambiente desestructurado) que en una clase de matemáticas (ambiente estructurado).

Otra de las tareas del psicólogo/psiquiatra será la de realizar una adecuada valoración socio-familiar. Las dificultades sociales o conflictos familiares pueden cursar con clínica similar al TDAH. Por ejemplo los niños pueden presentar conductas hiperactivas como consecuencia de la convivencia en un medio familiar caótico y desorganizado, o si se encuentran bajo la influencia de un nivel de exigencia inadecuado, tanto por exceso como por defecto, por parte de padres y profesores. También los trastorno del vínculo, frecuentes por ejemplo en niños institucionalizados o adoptados, pueden cursar con síntomas similares; o los abusos (físicos, sexuales o psíquicos) pueden producir alteraciones en todas las áreas del desarrollo cognitivo, afectivo y social. Incluso los acontecimientos traumáticos o los acontecimientos vitales adversos pueden generar los síntomas típicos, encontrándonos pues en el caso de Trastornos de estrés postraumático, Trastornos adaptativos o reacciones de estrés. Así aun asumiendo, como dicen algunos, que el origen del TDAH fuese biológico, no podemos olvidarnos de la importancia de las circunstancias sociales que rodean el caso.

Por último ya habría que distinguir que los síntomas en cuestión no fuesen el resultado de otras patologías:

El primer grupo de entidades, muy frecuentes, a descartar serían los Trastornos de ansiedad. Existen diferentes factores estresantes en la vida de un niño que pueden estar en la base de los síntomas de desatención e hiperactividad, siendo la ansiedad directamente la causa de dichos síntomas.

Niño pintandoOtro grupo de patologías a descartar son los Trastornos afectivos. La inatención es un síntoma habitual en la depresión infantil, e igualmente es muy típico que la depresión en los niños se manifieste con un aumento de la actividad en forma de inquietud o agitación. Además los síntomas de hiperactividad, impulsividad y déficit de atención también forman parte de la clínica de las fases maniacas (aunque este sea un trastorno poco habitual en la infancia).

En los Trastornos de conducta como el trastorno oposicionista desafiante el descontrol conductual es la norma, y la aparente desatención, impulsividad y la hiperactividad pueden deberse a esta conducta oposicionista.

En niños con Trastornos del espectro autista (TEA) o Trastornos generalizados del desarrollo también encontramos con frecuencia conductas hiperactivas, inatención e importante impulsividad que pueden generar un diagnóstico erróneo de TDAH.

Otros trastornos psiquiátricos como el abuso de sustancias (antes citado), o los trastornos psicóticos, también pueden presentar síntomas similares además de los característicos de cada patología.

Tampoco podemos olvidarnos de tener en cuenta a los Trastornos del aprendizaje. Los niños con trastornos específicos del aprendizaje, lenguaje y procesamiento viso-motor y auditivo pueden plantear muchas dudas diagnósticas con el TDAH. El funcionamiento académico puede verse alterado por la disminución de comprensión o por una excesiva frustración ante los mismos. Estos niños pueden evitar realizar las tareas permaneciendo inatentos, levantándose o dando respuestas precipitadas.

Como vemos llegar al diagnóstico de TDAH no debería ser una tarea fácil, ya que hay que tener en cuenta muchas variables, dejando gran parte aquí reflejadas. Los síntomas que componen esta entidad pueden ser el producto de diversas situaciones, acontecimientos, o patologías que deberíamos descartar. Habría que dedicar tiempo a evaluar cada caso sospechoso globalmente, para evitar caer en ese sobre diagnóstico del que algunos alertan. Dejaremos para la reflexión si realmente todos los casos diagnosticados de TDAH no tienen alguno de los factores aquí reflejados. Existe la llamada comorbilidad (presencia de otras enfermedades además de la principal), pero ¿cuál sería el origen principal de los síntomas cardinales?.

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